局麻

理化性质

　　概述：

　　常用局麻药来自的化学结构都由三个基本部分组成，分别是芳香族环、胺基团和将二者连接起来的中间链。根据中间链是酯链还是酰胺链而将局麻药分为酯类和酰胺类两大类。常下跑系文鲜环迅落跑用的酯类局麻药有普鲁卡因360百科（procaine）和丁卡因（tetracaine），酰胺类局麻药有利多卡因（lidocaine）、布比卡因（bupivacaine）和罗哌卡因（ropivacaine）。古镇认讨继办局麻药的理化性质可以影响神经阻滞的起效速度、作用强度和作用时间，从而影响局麻药的麻醉性能。

局麻

　　离解常数：局麻药在水溶液中会发生离解，一部分成为非离子状态的碱基。另一部分为离子状态的阳离子。两者的浓度取决于溶液的pH值。当溶液中药物离子浓度和非离子浓度完全相等，即各占50％时，溶液的pH值称为该药的离解常数，用PKa表示。普鲁卡因、丁卡因、布比卡因和利多卡因的pKa值分弱让谈环别为9.0、8.5、8.1和7.9。当它们进入组织后便异，由于组织液的pH接近7.4，故药物的pKa愈大，非办华类模应束持顾我脱离子部分愈小。非离子部分具亲脂性，易透过神经鞘膜等组织，其含量越高，功概曾范失深麻醉起效越快、弥散性能越好。上述四种药物在组织液pH7.4时的非离子部分依次为2.5％、7.4％、16.6％和24％。故普鲁卡因和丁卡因在神经阻滞时起效地若结卷航推照千海至紧较利多卡因慢。普鲁卡因的弥散性能较差，利多卡因的弥散性能最好。

　　脂溶性：局麻药的脂溶性是决定麻醉强度的重要因素。布比卡因和丁卡因的脂溶性大，故麻醉强度强，利多卡因居中，普批场鲁卡因脂溶性最小，麻醉强度最弱材置取。

　　血浆蛋白结合率：局麻药紧专杂迫吸收入血后一部分与血浆蛋白结合，暂时失去其药理活性。局麻药与血浆蛋白结合斯演临妒置只述率低，血中游离型界稳王律误府审算货陈士局麻药浓度高，易于出现毒性反应。低蛋白血症病人与局麻药结合少，故较易发生局麻药毒性反应。血浆蛋白结合率高的局麻药如布比卡因不易透过胎盘屏障。

　　根据局麻药的麻醉性能独，常用局麻药中普鲁卡因麻醉强度弱、作用时间短。利多卡因麻醉性能和作用时企维专罪组流间为中等。布比卡因、罗哌卡因和丁卡因的麻醉强度强、作用时间长。

常用的局麻药

　　普鲁卡因：毒周若女改思液凯益性小，起效快，作用时间约45～60分钟，是最常用的局部浸润麻醉药。常用浓度为0.5%~l%。大面积浸润时可用0.25%的溶液。一次限量成人破早为1g。由于其穿透组织的能围见声息线八念华力弱，不适用于表面麻醉。

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　　丁卡因：在同等剂量时麻醉效能较普鲁卡因大10倍，而其毒性约大12倍。眼部表面麻醉一般用0.5％溶液，其它部位表面麻醉用l％溶液。神经阻滞时一股用0．15%～0.3％溶液。一次限量成人为80mg。丁卡因起效缓慢，约15～20分钟麻醉始完善。作用时间约2～3小时。

　　利多卡因：起效较快，毒性相当于普鲁卡因的1.5倍，作用时间约1.0～2小时。哥象水掌第土空飞它读肉组织穿透性能较好，主要用于神经阻滞和硬膜外麻醉，亦可用于表面麻醉和局部浸润麻醉。神经阻滞常用1.5%～2%溶液，局部浸润用0.25%～0.5％溶液。一次限量成人为400mg，小儿为10mg/kg。表面麻醉用2％～4%溶液，一次限量为200mg。肝功能不全者限量降低，重复用药时剂量要酌减。

　　布比卡因：麻醉效能强，作用时间约为利多卡因的3倍。因其组织穿透性差，不适用于表面麻醉，主要用于神经阻滞和硬膜外麻醉。神经阻滞用0.5%～0.75%，成人一次限量为150mg。

　　罗哌卡因：为新的长效酰胺类局麻药，低浓度时产生运动阻滞与感觉阻滞分离现象，即对感觉神经阻滞强于对运动神经阻滞。高浓度时（≧0.75%），可达到良好的手术麻醉要求。与布比卡因相比，其中枢神经和心脏毒性较低。此外，罗哌卡因对子宫胎盘血流无影响，更适用于产科麻醉及术后镇痛。罗哌卡因的血浆清除率较高，主要由肝脏清除，少部分由肠道、肾清除。神经阻滞用0.5%～1.0%溶液，成人一次限量为200mg。

不良反应

　　一、毒性反应：血液中局麻药的浓度超过一定水平而引起中枢神菜物抗安经系统(CNS)和心血管系统(CVS)的异常反应，称为毒性反应。

局麻

　　1．发钢调处联交条停命岩生原因：局麻药意外注入血管内；局麻药使用过量；局麻药注入血运丰富组织使局麻药吸收过快；在肝功能严重粉课江硫们抓神脚信异常、低蛋白血症病人中，游离局麻药含量增高等。

　　2．临床表现：在CNS方面，轻度毒性反应时，病人常有嗜睡、眩晕、多语、唇舌麻木、寒战、耳鸣、惊恐不定、定向障碍、燥动等症状。这时来自如药物已停止吸收，一般在短时间内症状都能自行消失360百科。如继续发展，则可神志丧失老活我景井友把准督诉长。也有的病人无上述号合义双广症状而神志突然消失，相地班岩止排兴解丝继出现面部和四肢的肌肉震颤，继统北缺夜苗底起安落夫而发生抽搐或惊厥。病人心率增快、血压上升，同时可因呼吸肌痉挛、缺氧导致呼吸心跳停止而致死。心血管系统抑制严重程度与局麻药的血药浓度、局麻药种类、病人的全身状况等因素密切相关。在CVS方面，毒性反应为对心脏和外周血管的直接抑制作用，表现为心脏快传导组织浦程处语树需粉层肯野氏纤维和心肌组织的去极化核条负速率减慢，抑制心肌扬重被记司要收缩力，使心输出量减少，血压下降；当血药浓度极高时，可使外围血管舒张，房室传导阻滞，心式率缓慢甚至心搏骤停。强效局必州下轻早面如国料美麻药布比卡因比利多责鸡客单乙卡因的心脏毒性大，表现为不可逆性心血管虚脱和中枢神经系统毒性作用，室性心律失常和致命性室颤也时有发生，孕妇较非孕妇对布比卡因的心血管毒性更为敏感，新型长效局麻药罗哌卡因的CVS毒性明显低于布比卡因。

　　3．预防及治疗：对局麻药毒性反应必须积极预防并早期发现、及时处理。预防措施包括：①一次用药不能超过限量；②注药前必须回抽无血液；③根据病人具体六叶测响督程意思情况和注药部位酌减剂却些尔穿营便你帝责量；④如无禁忌，利肉晚普设初局麻药液中加1：20万肾上腺素。⑤局麻前给予适量的神经安定药，提高中灯景龙振所香云府技划枢神经系统发生毒仍小断国参性反应的阈值。治疗原则：①发生毒性反应后，应立即停止使用局麻药，吸入氧气。②轻者可肌注或静注安定0．1mg／kg或咪唑安定。③如已发生抽搐或惊厥，给予起效快的硫苯妥钠（1～2mg／kg）静脉缓慢注射。若抽搐仍不能制止，在有气管插管条件及麻醉机的前提下，可考虑给予肌肉松弛药，如琥珀酰胆碱，美维松。④如出现低血压，可用麻黄碱或间羟胺等药物维持血压稳定，心动过缓则静注阿托品。一旦呼吸心跳停止，立即进行心肺复苏。

　　二、过敏反应：局麻药的过敏反应极为罕见。一般认为，对酯类局麻药过敏者相对较多，对酰胺类局麻药过敏者较少。临床表现为皮肤红斑、寻麻疹、结膜和鼻粘膜充血、血管神经性水肿、咽喉水肿、支气管痉挛和过敏性休克。凡属过敏体质或可疑对酯类局麻药过敏者，可选用酰胺类局麻药。但应注意与局麻药的毒性反应或对局麻药液中添加的肾上腺素的不良反应相鉴别。后者可见病人面色苍白、烦躁不安、心悸、气短、心动过速和血压升高等症状。这种不良反应多发生在高血压、心脏病、情绪紧张者和老年人，尤多于见颈神经丛阻滞。如果发生对局麻药的过敏反应，应立即停止用局麻药并肌注抗组织胺药物苯海拉明10～50mg，静注氟美松10～20mg，同时吸入氧气。严重者，可应用血管活性药物维持血流动力学的稳定。

常用的局麻办法

　　表面麻醉：利用局麻药透过粘膜或皮肤而阻滞浅表的神经末消，称为表面麻醉。眼、鼻、咽喉和尿道等处的浅表手术或内腔镜检查时常用此法。近年有经皮肤透入的贴膜剂型用于穿刺注射等技术操作的局部皮肤麻醉。眼部用0.5%～l％丁卡因或2％利多卡因点滴。鼻、咽喉和气管可用1%～2%丁卡因或2%丁卡因或2%～4%利多卡因涂敷或喷雾。尿道则可用上述药物作保留灌注。粘膜吸收局麻药迅速，特别是在粘膜有损伤时，其吸收速度接近静脉注射，故用药剂量应减少。

局麻

　　局部浸润麻醉：沿手术切口线分层或其四周和肿物基底注射局麻药，使组织中神经未稍神经传导被阻滞，称为局部浸润麻醉。局部浸润麻醉有两种注药方式，一种是沿切口线由表及里、由浅入深，其范围依据手术局部的解剖特点而定，边手术边逐层注入局部麻醉药，使局麻药的注入和吸收时间分散，避免单位时间内一次注入药量过大而产生毒性反应。进针时可将针头的斜面紧贴皮肤，斜面向上刺入至皮内即可注药。在皮肤表面呈橘皮样隆起，称为皮丘，然后从皮丘向皮内和皮下分层注射。穿刺针应仅从已浸润过的部位刺入，以减少穿刺时疼痛。另一种注药方法是通过环绕被切除的组织周围和基底部作注射，避免了穿刺肿瘤组织或一些小肿块因注射药液后难以扪及而增加手术难度；另外不会因局麻药液浸润而影响对局部解剖层的辨认。常用于囊肿切除、肿块组织检查等，第二种方法临床上又称局部区域阻滞。

　　常用药物有普鲁卡因、利多卡因、布比卡因和罗哌卡因。每次注药前都要回抽注射器，防止局麻药误入血管内产生毒性反应。

　　局部静脉麻醉：将患肢近端结扎止血带以阻断血流，在其远端静脉内注入局麻药，从而阻断止血带以下部位末梢感觉神经的痛觉传导达到无痛状态。常用药物是普鲁卡因，利多卡因。适用于四肢骨骼复位、骨骼以及软组织的短小手术。松止血带后大量局麻药进入全身循环，可引起程度不等的局麻药毒性反应，故应切忌在局部静脉麻醉后15分钟内松开止血带。

　　神经阻滞：在神经干（丛）周围注射局麻药，使其所支配的区域失去痛觉，称为神经干（丛）阻滞麻醉。此法能以少量的局麻药产生较大区域的无痛。效果好而安全。常用的方法有颈神经丛阻滞麻醉、臂神经丛阻滞麻醉、半月神经节阻滞麻醉；还有上肢神经阻滞（包括尺神经阻滞、正中神经阻滞、桡神经阻滞和肌皮神经阻滞、指根神经阻滞）；下肢神经阻滞（包括股神经、坐骨神经、腰神经丛和骶神经丛等）；躯干神经阻滞（包括肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞和会阴神经阻滞）；交感神经阻滞（包括星状神经节阻滞和胸腰交感神经阻滞）。准确的神经定位和足够剂量的局麻药是保障阻滞完善的基础。近年来，由于外周神经刺激器的引进和应用，大大提高了神经定位的准确性和麻醉满意度。

　　1．臂丛神经阻滞：

　　臂丛神经由第5～第8颈神经及第1胸神经的前支组成，支配上肢的运动和感觉。但上臂内侧的皮肤不受臂丛神经支配，而由胸1和胸2神经支配，在臂丛神经阻滞时该区痛觉不消失。每一脊神经前支从椎动脉后方穿出椎间孔后，经前、中斜角肌间沟向第一肋骨方向行走，在锁骨上方的第一肋骨面上横过而进入腋窝。脊神经在前、中斜角肌间隙行走时已经合并成三条主要的神经干而且由筋膜形成一鞘膜包围神经形成神经丛。在第一肋骨水平与锁骨下动脉共同包于一个鞘中，再向下延伸则与腋动静脉包绕形成腋鞘。在腋窝内延续为正中、桡、尺和肌皮神经。因此只要将局麻药注入上述鞘膜中，就能阻滞臂丛神经。

　　常用阻滞方法有：肌间沟径路阻滞法、锁骨上径路阻滞法和腋径路阻滞法。

　　(1)肌间沟径路阻滞法：病人仰卧，头偏向对侧，肩和手臂尽量下垂。令病人略抬头以显露胸锁乳突肌，然后在平环状软骨水平(颈6)，胸锁乳突肌后缘深部摸到前斜角肌，再向后后便是中斜角肌，两肌之间即为肌间沟。肌间沟呈上小下大的三角形，其下端为锁骨下动脉，有时可摸到动脉搏动。用6或7号针头由此肌间隙向背、骶尾方向进针，约进针2～3cm，有刺破鞘膜的感觉，病人主诉有异感出现，回吸无血或脑脊液后，即可注射局麻药。一般用含1：20万肾上腺素（下同）的1.5％利多卡因溶液25ml。主要适用于肩部、上臂手术。由于尺神经可能阻滞不全，如用于前臂和手部手术，应增加药液容积，改用l％利多卡因溶液（加肾上腺素）30～40ml，或在肘关节处补加尺神经阻滞。

　　常见并发症：局麻药毒性反应、隔神经麻痹、喉返神经麻痹，也可能阻滞星状神经而出现霍纳综合征（Hornersyndome），表现为同侧瞳孔缩小、眼脸下垂、鼻粘膜充血和面部潮红等。较罕见的并发症有药液误注入硬膜外腔引起高位硬膜外阻滞和药液误注入蛛网膜下腔引起全脊髓麻醉。

　　(2)锁骨上径路阻滞法：病人体位同肌间沟阻滞法，肩下垫一薄枕，麻醉医师站在病人头侧。确定锁骨中点，在锁骨上窝深处可触到锁骨下动脉的搏动，臂丛神经即在其外侧。在锁骨中点上1cm、锁骨下动脉外侧进针，并向后、内、下方向推进，当病人诉有上肢异感时，固定穿刺针，注射器回吸无血或空气，即可注药。通常注射1％～1.5％利多卡因（加肾上腺素）30～35ml。如无异感出现，进针l～2cm深度时可能触及第一肋骨，可沿第一肋骨寻找异感。此法适用于上臂、前臂和手部的手术。并发症有局麻药毒性反应和气胸，其次为霍纳综合证、膈神经阻滞和喉返神经阻滞。

　　(3)腋径路阻滞法：臂丛神经分支在腋窝的解剖位置和穿刺方法如图12-3所示。穿刺时病人仰卧，上肢呈行举手礼状。用手触摸腋动脉，在腋窝顶部可触摸到腋动脉的最高点。左手食、中指固定腋动脉，右手待6号针头自腋动脉上方刺入，并向前推进。当刺破腋销时有明显突破感，有的病人可同时出现异感。松开手指，针头可随动脉搏动而上下跳动。在注射器回吸无血后注入1％～1.5％利多卡因溶液（加肾上腺素）3O～40ml。注药后在注射部位，沿腋动脉出现梭状隆起，拔除注射器时有药液自穿刺针孔外溢表示注药位置正确。此法适用于前臂和手部手术，特别适用于儿童臂丛神经阻滞。并发症较少，主要并发症是局麻药毒性反应，儿童较易出现。儿童臂丛神经阻滞时，一般用1％利多卡因（必须加肾上腺素），剂量为10mg／kg。

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　　2．颈神经丛阻滞：

　　(1)解剖：颈丛神经由颈1～4脊神经的前支组成。颈1脊神经前支主要是运动神经纤维，支配枕下三角的肌肉运动。颈2～4脊神经出椎间孔后分为上升支和下降支，这些分支与上下相邻脊神经的分支连接形成一系列的环构成颈丛神经。颈丛神经又分深丛和浅丛。深丛分支支配肌肉和其他深部组织，并与舌咽神经、迷走神经、颈部交感神经节的节后纤维等相吻合。浅丛沿胸锁乳突肌后线中点通过筋膜，向前分出颈前神经，向下分出锁骨上神经。向下、向后分出耳大神经、枕小神经。这些神经传导颈2～4皮肤和浅表组织的感觉。

　　(2)穿刺方法：病人仰卧，头向对侧偏转。自胸锁乳突肌后缘中点进针，与皮肤垂直方向推进约l～3cm处遇到骨质，为第4颈椎横突。回吸无血及脑脊液后注人1％利多卡因5～10ml，阻滞颈丛神经深丛。在胸锁乳突肌后缘中点进针达皮下遇有轻微阻力时，相当于胸锁乳突肌筋膜部，即颈丛神经浅丛穿出处。于该处注入0.5%利多卡因10ml，即可阻滞颈丛神经浅丛。

　　(3)适应症：颈丛神经阻滞适用于颈部手术，如甲状腺腺瘤摘除术、甲状旁腺摘除术和气管切开术等。

　　(4)并发症：严重的并发症有穿刺误人硬膜外腔或蛛网膜下腔，造成高位硬膜外阻滞或全脊髓麻醉；局麻药吸收过快出现局麻药毒性反应。其次为喉返神经阻滞和膈神经阻滞。在同时阻滞双侧颈深丛时，有可能阻滞双侧喉返或膈神经，而引起严重的呼吸困难。

　　3．肋间神经阻滞：

　　肋间神经紧贴于肋骨下缘。穿刺时，病人取侧卧位，在背部距棘突4～6cm的肋骨角处进针，当穿刺针刺中肋骨后，沿肋骨下移，刚滑过肋骨下缘时，注入0.25%布比卡因5～7ml，即可使肋间神经阻滞。一般至少阻滞手术区可能涉及的神经及其上下各一肋间神经。此法适用于胸壁和腹壁手术以及术后镇痛。应避免穿破胸膜引起气胸。