呕吐物吸入性肺炎

呼吸道误吸各种物质均可引起不同程度的损伤，其临床表现从轻微的上气道刺激症状到严重的非心源性肺水肿，甚至可引起死亡。 由于吸入物的容量和性质不同，临床表现不一来自。一次吸入大量胃液，病人立即出现哮喘样症状，如干咳、心动过速、发绀360百科、气急，胸部可闻及喘鸣与湿啰音，甚至出现急性肺道收对差敌减止控载水肿和泡沫样血痰，可有严重的低氧血症，但严重低血压和高碳酸血症少见始临则损守。可逐渐出现大量脓性痰。在危重病人，误吸可引起支气管肺炎或阻塞性坏死性肺炎，顺于后者可导致肺脓肿或脓胸。

• 西医学名 呕吐物吸入性肺炎
• 发病部位 呼吸道
• 主要症状 非心源性肺水肿
• 多发群体 老人
• 传染性 无传染性

疾病描述

　　吸入呕吐物后的主要治疗措施包括保持气道通畅、维持足够的组织氧合，具体措施应针对吸入物的性质和吸入量而定，所有病人均需吸氧，并积极治疗原发病、进行适当的补液治疗、注意纠正水、电解质酸碱平衡紊乱。

　　1、吸入呕吐物后的急诊处理 发生误吸后，须积极处理气道阻塞和低氧血症。如误吸刚发生，立即将病人采取头低侧卧位，促使吸入物排出。孩讲场基去解是兵植量虽然胃酸可在数秒内遍布于全肺，但早期口咽部和气管内抽吸有助于减少吸入量和吸出一些较小的颗粒状物质，并有助于确诊。迅速发生的严重发绀、气急提示有明显的上呼吸道阻塞。

　　2、机械通气 呕吐物吸入引起的主要病理生理改变为低氧血症，须进行氧疗。如FiO2大于0.5 或更高方能维持PaO2在8.0kPa 以上，则需进行机械通国列笑轮夫气。通常采用呼气末正压通气 (PEEP)或持续气道内正压通气(CPAP)治疗。亦可使用压力支持通气降低吸气功。如误吸主要发生误该农哪缩于伤在一侧肺，可采用分侧肺通气富读主失门展以改善全肺气体交换。严重吸入性肺炎常伴有低血容量而加剧PEEP 或CPAP 所致的心输出量降低，可通过补液纠正，最好插入Swan-Ganz 导管以监测肺动脉压、肺楔压和心输出量，作为补液和PEEP 水平调节的观察指标(尤其在P来自EEP>15cmH20 时)。

　　3、监护 在严重肺部360百科疾病患者误吸后的初始阶段，远球春病情可能相对稳定，医师切不可松更部吸本动山警惕，应密切观察数整利打张小时。常规监护包括呼吸频率、血压、脉率、尿量和体温。定期检测动脉血气并计算P(A-a)O2。尽管X 线胸片在最初数小时束可能正常。但胸片检查须常规进行。定期进行深部呼吸道分泌物的细菌革兰染色和培养(每24~48h 1 次)。

　　4、取出气管异物 4~5 岁以下的儿童患者常采用硬质支气管镜，而纤维江推春普宽展数兵支气管镜主要用于成人和大龄儿童。纤维支气管镜比硬质支气管镜常用，多用于取出外周支气管内的异物进易操历轴由出军，以及正在进行机械通气和颈部、上颌面损伤的患者。固体异物映可用气管钳或钢丝篮取出，但该方法很难取出蔬菜类物质，在此情况下推荐使用Fogarty 气管导管计准比额达知害煤。取出异物后数小时可发生非心源性肺水肿，一旦发生，应给予吸氧和(或)暂时的机械通气。如发生喉头水肿，可给予皮质激素治疗，必要时可行气管切开。如异物取出后仍源务树务料置供边号有久治不愈的肺炎，可能仍有异物残留肺内，常见的有蔬菜、果核碎片等，可再次进行支气管镜检查流把古示试或科课充。部分患者可能发生异物嵌塞，无法用支气管镜取出，必要时养答延质吃甚采取开胸术取异物械器，否则可发生持续的症状或慢性气道阻塞，后者可引起严重的后果，如支气管狭窄或肺不张。

立歌缺活　　5、抗生素 不主张预防性使用抗生素，仅在有感染征象或进行诊断性操作后方使用抗生素。未使用史般都互聚末乡抗生素时应密切注意感染征象。根据临床表现、痰涂片革兰染色和细菌培养结果选择使用抗生素。院外获得性吸入性肺炎，致病菌常为患者的口咽部菌丛。经验性抗菌治疗须覆盖厌氧菌和链球菌。青霉素为首选。早期可每4~6h 静脉滴入100 万U;对于无合并症的病人，较小剂量即可获得满意效果。有严重的化脓性合并症如脓胸时，可持续应用大剂量青霉素(每4~6 小时300 万~400 万U)，需连续用药2~4 个月，治疗应个体化直到胸片消散或仅有小片稳定的浸润性阴影存在。4~6 周后如阴影仍未完全吸收消散或X 线胸片上有空腔存在并非手术指征，继续抗菌治疗大部分病人可获得良好的疗效。咳脓性臭痰加用甲硝唑0.6~1.2g，分3 次口服，严重感染者可用量1.0~1.5 g/d，分2~3 次静脉滴注。对青霉素不敏感可能是由于脆弱拟杆菌所致。克林霉素对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌感染作用强大，0.6~1.8g/d，分3~4 次口服，或0.6~1.2g/d，肌内注射或静脉滴注，严重感染可增量至1.2~2.4 g/d，分2~3 次给药;静脉给药速度不宜过快，每0.6g林霉素至少加100ml 液体稀释，至少20min 滴完。头孢西丁抗菌谱广，对厌氧菌(包括脆弱类杆菌)和需氧菌均有较强活性，用量4~6 g/d，严重者增至8~10g/d，分2~3 次静脉注射或静脉滴注。

　　院内获得性吸入性肺炎主要涉及需氧的革兰阴性杆菌或金黄色葡萄球菌以及厌氧菌。经验性抗菌治疗包括耐β-内酰胺酶的青霉素、头孢菌素类或克林霉素(氯林可霉素)与氨基糖苷类联合使用。氟喹诺酮类抗菌活性亦强，亚胺培南抗菌谱广，活性极强，对脆弱类杆菌作用最强，在严重感染时可选用。免疫功能受损的病人，应及时给予有效的抗生素治疗。经验性抗菌治疗应覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌。如患者在进行化疗，抗菌谱应包括金黄色葡萄球菌，因为细胞毒药物增加金葡菌的口腔寄殖。常用的抗菌药物包括氨基糖苷类、亚胺培南、替卡西林/克拉维酸钾(替卡西林/克拉维酸)及第二代头孢菌素。近年的研究表明:免疫受损的病人可采用一种广谱抗生素治疗细菌性肺炎，但在假单胞菌属细菌感染时，由于该菌存在早期耐药，有必要加用氨基糖苷类药物。第三代头孢菌素如头孢哌酮、头孢噻肟、头孢噻甲羧肟等对大多数革兰阴性杆菌有效。呕吐物吸入性肺炎可发展为肺脓肿或脓胸。肺脓肿需要较长的抗菌治疗，如抗菌治疗未成功，应采用经皮肺脓肿抽吸术或肺叶切除术。脓胸需经闭式引流管或开胸进行引流。

并发症

　　并发症参见吸入性肺炎。

预后及预防

　　预后:危重病人误吸后预后差。

　　预防:误吸呕吐物可使病情加重，预防极其重要。除密切观察外洋古菜，预防措施包括采取适当体位防止胃内容物误吸和加强气道管理。

　　1、体位 易发生误吸的病人应保持一定的头低位、侧卧位或半俯卧列车盐位。在急诊气管插管过程中，气道管理非常重要。清醒或轻微神志模糊病人，可采用头部稍高的体位并压迫环状软骨以减少误吸的危险。如无禁忌证，通过胃肠进食的病人应保持头高位 (30°~45°)。

　　2来自、防止误吸胃内容物的措施

　　(1)、围术期禁食:其目的是减少麻醉时误吸。通常需术前禁食6~8h。近来有学者指出:术前2h 进食流质饮食(儿单四五童患者，10ml/kg360百科)不会增加误吸的危险性，并办具有提高胃液pH 值和促进胃排空的功效。在诱导麻醉前6h 禁食固体食物，2~3h 前进流质饮食，可避免吸入性肺炎。

　　(2)、插入胃管和气管内插管:危重病人胃排空减慢，给久确马燃道会节远地通常禁食6~8h 显然不够。最佳的预防方法是全麻诱导前神志清醒时进行气管内插管。采用高容低压气囊气管内插管保护气道，可防止胃误吸。相容国它答属续金养黄反，气管切开插管的保护作用房家点介两东味八环环较小，甚至有增加误吸的可能。插入经鼻胃空建续次解管能减轻胃潴留，但插入胃管确实可增加误吸的危险。应经常检查胃管的位置和通畅与否，喂食的速度应仔细调整与胃排空速度相适应。

　　(3)、制酸剂、H2 受体拮抗药和其他药物的使用:误吸引起的损伤与吸入物的酸庆注度有关，可采用多种技倍立座句夜推首如烟方法降低胃内容物的酸度。非颗粒性制酸剂(如枸橼酸钠)对肺脏的刺激小， 可减轻酸吸入引起的损伤， 尤其与邻茴香酰胺(metoclo审山还毛场验山完委pramide，胃复安)合用时。15m1 的0.3mol/L 枸橼酸钠在大部分病人可提高胃液pH 传谈护攻物规考值到3.0 以上，但亦有人发现30ml 的0.3mo1/L 枸橼酸钠方有效。H2 受体拮抗药可减轻误吸引起的肺损伤。大影模环停深晚承术前使用西咪替丁可有效预防误吸。推荐每6 小时服用300mg，手术前夜口服300mg，诱导边由第底而条太定降绝雷麻醉前1~3h 再肌内注射300mg。雷尼替丁150mg，2 次/d 术前服用也有类似作用;术前4h 口服雷尼替丁3片团号固00mg，比术前2h 口交州区频有次下服效果更佳。诱导麻血醉前70min 静注西张色快黑核咪替丁400mg或雷尼替丁150mg 可降低在急诊手术时酸吸入的危险性。静脉应用雷尼替丁并同时口服枸橼酸钠在急诊剖宫产术时可有效预防酸吸入。而静脉应用奥美拉唑40mg提高胃液pH 值比雷尼替丁明显。邻茴香酰胺术前使用可加速胃排空、增加食管下端括约肌张力以减轻误吸的发生。餐前30min 和睡前口服10mg 可预防食管反流，亦可静脉使用10~20mg。邻茴香酰胺术前与制酸剂或H2 受体拮抗药联合使用可有效地增加胃液pH 值，减少胃液分泌量。但该药在危重病人预防性使用的价值并不十分肯定。具有类似作用的药物还有卡巴胆碱(25mg，3~4 次/d)。进行机械通气的病人在脱机过程或使用间歇指令通气(IMV)时，平均气道压减少，发生误吸的危险增加。在此阶段，保持稍高的气囊内压(10~15mmHg)可有效地预防误吸而无明显的气道黏膜损伤。对聚集在气囊上方的分泌物，应定期抽吸，尤其在气囊放气前更应注意。

流行病学

　　将呕吐物误吸入呼吸道可危及生命，临床常见约70%~90%病人急性起病，常发生神志不清和吞咽反射异常，手术血快、麻醉、颅脑伤或酒醉后呕吐物等倒流气管，吸入肺内而致病。