医保潜规则

医保潜规则 ，指的是有医院将医保总额"指标"包干到医生头上，每位医保病人定额10500元。

2013年2月27日经协和医院女医生于莺微博爆料后引发网络热议。

• 中文名称 医保潜规则
• 地区 背景
• 背景 医保实施
• 发生时间 2013年2月27日

事件原因

传纪轴差必远木往站　　2013年2月27日，协和医院女医生于莺微博爆料，有医院将总额"指标"包干到行富烧胶简足画粒胡我医生头上，每位医保病人超记味石掌组换道绝定额10500元。于莺认为"这样下去，医疗就彻底成为有钱人和官员的特权了"。截至昨晚，微博转发量已达7万条。

记者调查

　　随后，记者致电于莺，她表示承们出于对当事医生的保护，无法透露是哪家医院。对此，北京市人社局相关负责人回应，对于医院简单"包干"，将指标定额下派给科室、医生的"以包代管"做法，人社来自部门是"坚决反对的"，"如果有医院这样做影响到患者的诊疗，就不配承担医保任务。"北京市卫生局局长方来英表示，医院必须提供给患者最适宜的治疗，"任何政策都不能导致基本医疗服务质360百科量受到影响。"探索更科学定"指标"记者了解到，实际上北京对于总额预付制的考核管理，是同医疗行为、患者满意度等挂钩的。如果医院在此方面考核不达标，即使"花钱"控制在指标范围内，也会按一定比例扣减指标金额。对于如何更科学合理地确定"指标"，令医院不至则沉了子低温于承受过重压力从而影响患者诊疗质量，北京正在对此进行探局载要套奏推色许微索。比如综合考虑病的复杂难度、结合绩效评估等。据悉，记者获悉，这33家试点医院总额预付制"指标"的执行情况，有望适时向若前日群项社会公布。

医保潜规则

医院回应

　　对于于莺微博所称医院对医保患者定额诊疗费，昨日，北京多家医院医生表示"确有耳闻"，有的医生还表示年来自初医院已给一线医生"吹风"，"要把医生的奖金和医保使用额度直接挂钩，花超会被扣奖金。""医保使用额挂钩医生奖金"多家医院的医生称，北京医保实行总曾简还让村额预付制，北京市人社局会根据各医院往年的诊疗量，给各家医院分配本年度的医保金份额。这些份额虽然每年按比例递增，但实际上还是不够使用。按照规定，超出8%以内，医院支付5%，医保金总库支付3%，再超过的部分则由医院自行负担。"去年10月，磁扬植措声根我们医院的医保额度已花了全年的近90%，360百科后面这几个月，医院一直要求各科室和医生减药减诊。"东城一家二甲医院的医生说。"我们医院已给医生吹过风。"昨云类境始粉江值权士预厚日，东城另一家二甲袁银余医院医生周林(化班名)说，医院规定花超医保的各科室医生，不再给予评优评先进资格。医院通知各科室传达给医生，"要把医生的奖金和改延吸钢装老一九修医保使用额度直接挂钩，花超会被扣奖金。""挂钩"多发生在二级医院，记者调查发现，"吹风"的多是中小医院。"医院对医保患者定额诊疗费些无指别企重质体木吸般，在中小型医院早有耳闻。"昨日，西城一家大型三甲医院医师孟祥州(化名)说，去年底已有医院为不花超医保陈孙似益该土常级许使液额度，向医生下达减药减诊指令。

社保局说法

　　北京市人力社保督垂局表示，目前北京所有的医保定点医疗机构都已实行总额管理，也就是都会有"指标"。作为医保基金的一种管理手段，管理的对象是医疗机构，而不是医保病人。即使医院用光了威省儿向怎管理指标，也不存在医保就一律不能报销的问题。

　　北京市的基本医疗保险实行按项目结算，即医疗机构发生的医保应支付项目，由医保基金给予支付。实行总额管理后，结算方法子思没有改变，医院发生的超过总额管理指标的部分，医保基金仍给予支付。因此，总额管理不涉及医疗费用结算方女况空式的调整，不会影响对医疗机构的结算，更不会影响个人的就医和医疗待遇。

　　但不少业内人士提出，"控费"恐使患者的医疗质量下降，有可能"控"掉年什功足架卫甚执氢互德合理的医疗费用，造成患者该看的病、该得到的医疗服务没有得到。

分解指标

　　昨天，北京市人社局范预坐纪一位相关负责人称，根据人社部的相关要求，本市推行了医保总额预付的相关规定。该政策主要是针对不合理医疗和大处方等医疗浪费行为。之所以严禁医院分解指标下达给医生，就是考虑到每个病人病情不同，每人看病的合理花费是不同的，所以实行医院的医保总额预付制度，而不允许医院平均分解指标给医生。此外，北京市每年的诊疗人额许上某次都在增长，这个管哪半棉向首温理指标是动态的，也考虑了饭味根富显模尔起却增长幅度等相关因素。因此，北京市对各定点医疗机构所下达的总额控制目标其实都是有所区别的，而且每年都会适当地进行动修概读波特态调整。

医保潜规则

　　本市为避免被曝出的现象，对于医院总额管理的考核，市人社局已制定了一套考核指标加以制约。同时，医院无论是分解指标下达给医生，还是推诿病人，都是明令禁止的。

评论

　　上有政策下有对策，医院为了保盈不亏，也纷纷制定了内部的规矩:医保病人花完一万元定额就立即安排出院，不管病有没有治好，需要继续治疗的只能重新挂号入院，这样才能有新的费用指标。

　　有些重病患者已经深受其苦，拖着病体住院出院反复的折腾，已有报道广州某心脏病患者在被迫出院期间发病身亡，一万元"定额"活活卡死了病人!

　　患者参加医保，目的是治病，而不是为了这一万元限额，参保人月月不落的缴费，或许一年也没有进过医院，但或许一病就是大病，参保最主要的意义就在这里，现在你说一万元封顶，心脏手术做半截就得缝上待下回分解，谁受的了?

　　基本医保还不同于商业保险，应更侧重于福利性质，别说能不能盈利，就算是办亏了也要兑现承诺，把病给治到位，国家用纳税人的钱在托底。可是我们的医保竟然办成了变相承包，不讲专业审核，只拿钱说话，你倒可以保证不亏了，却让百姓吃了大亏!连自负盈亏的商业医保都不带这么干的，要连这点专业性都没有，保准它卖不出半张保单!