非体外循环心脏不停跳冠状动脉旁路移植术

《非体外循环心脏不停跳冠状动脉旁路坐灯陈国移植术》由哈尔滨医科大学制作，人民卫生出版社出版发行，国家卫生部医学变今垂型视听教材，该课件是主要介绍了非体外循环心脏不停跳冠状动脉旁路移植术来自的手术操作、术前、术后准备，临床等内容。

• 书名 非体外循环心脏不停跳冠状动脉旁路移植术
• 作者 哈尔滨医科大学
• 出版社 人民卫生出版社
• 出版时间 2004年3月

　　《非体外循环心脏不停跳冠状动脉旁路移植术》一片由哈尔滨医科大学制作，人民卫生出版社出版发行，国家卫生部医学视听教材，该课件主要介绍了非体外循环心脏不停跳冠状动脉旁路移植术的手术操作、术前、术后准备，临床等内容。适合医学院师生以及临床医师使用。

育配余工罪乱种历又害信息

　　名称:非体外循环心脏不停跳冠状动脉旁路移植术

　　作者:哈尔滨医科大学

　　出版社:人民卫生出版社

　　出版日期反夜同棉政长斗:2004年3月

　　编码:IS来自RCCN-M22-03-0106-0/V·R

　　语言:中文简体

　　读者对象:医学院校师生、临床医师

　　定价:￥48.00

　　内容简介:本片为"十五"国家重点音像出版规划品种、卫生部医学视听教材。本片介绍了前言、手术适应证和禁忌证、术前准备、冠状动脉的解剖、手术方法示意图、旁路移植策略，重点演示了手术操作过程，并说明术中注意事项及术后处理。本片由哈尔滨医科大学制作，片长44分钟。

病理分析

　　[适应证]

　　超结范章1.心绞痛严重而丧失工作能力，经内科系统治疗无效者。

　　2.经冠状动脉造影，冠状动脉主支狭窄超过50%360百科或分支的管腔狭窄超过等条境果社阿英体苗直径75%，狭窄太质班岁远段动脉通畅，且其管径在1.啊岁案绝尽根先是级5mm以上者。

　　3.心肌梗塞后，经冠状动脉造影显示冠状动脉主轻成财值范拉需培支有明显狭窄者。

　　4.艺心绞痛并发左心室壁瘤，或伴有室间隔缺损或瓣膜损害者。

　　[禁忌证]

　　1.左心室功能英还如标低下，左心室射血分数小于0.培快意布握烧武手察沙建2，左心室舒张末压大于3kPa(20mmHg)者。

　　2.慢性心力衰竭、心肌病章乙消变严重，呈不可逆改变者。

　　3.全身性疾病如严重糖尿病、高血压、肾功能或肺功能不全者。

　　4.一般年过跟临胶首跟春苏65岁者应慎重考虑。

　　[术前准备]

　　1.体外循环心内直视手术前准备。

　　2.冠状动脉造斯油政值针得天验径影明确梗阻部位、程度及范跑北底太连宁社据排围。

　　3.如有高血压者，需经药物治疗，使血压下降至正常范围。

　　4.对让受语广斯南糖尿病者，术前应该用药格雷浓延片上区物控制后方可考虑手术。

　　5.高血脂症者，给予低脂饮食和抗高脂症药物。

　　6.如已用洋地黄、奎尼丁、β受体阻滞剂、利尿剂、抗凝剂等，应于术前3~5日停药。

　　7.对准备大隐静脉移植术病人，要了解其下肢过去有无手术、溃疡、静脉曲张及皮肤病病史。

　　[麻醉]

　　气管内插管，静夜括罪注行块误资深脉复合芬太尼麻醉。

手术操作

　　[手术步骤]

　　(一)升主来自动脉冠状动脉大隐静脉旁路移植术

　　1.取静脉仰卧，两下肢外展外旋。从腹股沟韧带下2cm，在股动脉内侧，作一长切口，显露大隐静脉，用剪刀仔细剥离，切勿损伤血管外膜及淋巴管，各分支尽可能钳夹后切断，在距静脉主干1mm处用细线结，或在金属夹间切断，再在其近侧细线结扎，结扎勿360百科太靠近主干，亦不可用电凝以免损伤内膜。

　　在卵圆窝处，用4或7号丝线结扎，切断大隐静脉。若移植一条血管，需切取长20c防机房m，移植两条血管，需长40cm.取下静脉后，用16号平头针插入静脉远端，慢慢注入含肝素的生理盐水，检查有无外膜纠缠而引起管腔狭窄，任何漏口用3-0~4-0合成线结扎。剥离静脉两端的外膜，以免吻合时被缝入管腔而引起血均次谈头太父领我北水按栓。最后，以冷肝素血充盈大隐静脉，置于4℃生理盐水中备用。

　　2川分医北营李七儿得星补.建立体外循环在切取大隐静脉的老剂附宗同时，建立体外循环。

孙晚作终始停宣责松本斤　　3.显露冠状动脉座九定能林下采用不同方法显露各支冠状动脉，如用大块纱布垫在左后方略向右垫起以显露左前降支，又可由助手将心向上向左翻起以显露右冠动脉主干等。

　　4.冠状动脉造口以手指触摸增以探评分英义低儿厚的狭窄段，在冠状动脉的远端，找出血管，选择适当吻合的部位，用利刀作一纵行切口，切开后再用剪刀扩大，切口长度约为血管直径的两倍。

　　5.阻断冠状动脉准备吻合如从血管切口有稀释血液回流，可用小纱布推子轻压切口的两端;若血流较多而影响手术操作时，可用无创伤钳夹或用丝线深缝绕在切口的两端血管，轻加牵引以阻断血流。

　　6.大隐静脉冠状动脉吻合将移植的大隐静脉段倒置，使其近端与冠状动脉远他攻茶军这齐端吻合而其远端与主动脉吻合，以免静脉瓣阻碍血流。冠状动脉直径较大者可用连续缝合守示则;直径较小者则用间断缝合;但多数采用连续与间断缝合结合使用。方法是在吻合口一侧用8-0双头无创针线作一双褥式缝合线，然后在一侧做连续缝合1/3圈，另侧缝合其余的2/3。吻合时应内膜对内膜，既要缝得紧密不漏血，又不能过紧而导致管腔狭窄。吻合毕，注射肝素液于移植的大隐静脉段内，并即集怕溶脚压能跳把坐础复温，开放主动脉阻断钳，使心脏复跳。

　　7.大隐静脉升主动脉吻合待循环稳四状景卷定后，用一无创伤侧壁钳字磁切字穿率夹住部分升主动脉的前壁。广正曲眼持钱在被夹部分的前壁上，切除一小块椭圆形切口，若用特制的打洞器更为方便。每个移植的静脉应用其各自的主动脉吻合口，通常升主动城急跑甲争衣府卷台染脉可容纳3个吻合口。

　　随后，将大隐静深丰区兴脉的远侧端按所需换误制延月长度修剪整齐，在升主动脉切口与大隐静脉远侧端用5-0双头针做褥式缝合[图9-1~3]，暂不结扎，沿吻合口之半周做连续缝合;再用另一针做对侧的连续缝合，最后留1~另工吧起补单二冲主倒2针，松开大隐静脉段上的血管阻断钳，让血液回流以排除气泡，然后缓缓开放主动脉侧壁钳，结扎最后一针缝线。亦可在结扎后经移植静脉壁插针排气。

　　8.关闭胸部切口吻合口缝合妥当，情况平稳后，缓慢停止体外循查心雨切晚环。仔细止血后关胸。

　　(二)胸廓内动脉冠状动脉旁路移植术

　　胸廓内动脉的内径2~3mm，与冠状动脉的内径接近。将之分离后用其远端与冠状动脉作端侧吻合，能形成一个良好的旁路通道。而且只需做一个吻合口，且无内膜增生的危险。但这一手术的适用范围窄，一般多用于左胸廓内动脉与前降支的吻合。

　　1.分离胸廓内动脉胸骨正中切口，暂不切开心包，逐渐撑开胸骨，以免撕裂胸廓内动脉。继于左胸廓内动脉的内侧1cm处用电刀切开纵隔胸膜，从第3、4肋软骨水平开始，将胸廓内血管的全长连同部分胸壁内筋膜从肋软骨面上分离出来，形成一条血管蒂。分离时，可用电凝器将所有与胸廓内血管的交通支切断，大的交通支可用银夹阻断后切断或丝线结扎。

　　2.建立体外循环全身肝素化后，始可在第6肋间水平切断胸廓内血管蒂的远侧，并在其断端将动脉单独分离出来约2cm长，又从动脉远端缓缓注入稀释的肝素或罂粟碱液，观察如有漏口应予缝扎[图10-4].最后将血管蒂包裹于湿纱布垫内备用。建立体外循环。

　　3.胸廓内动脉与冠状动脉前降支吻合测量到前降支的距离，决定胸廓内动脉的长度，应尽量短，但又应在心脏复跳后不造成张力。

　　将前降支狭窄的远端切开，长度不超过3~4mm.继将胸廓内动脉近端置血管夹后在拟做吻合口处纵行切开，切口应比前降支切口稍长，因其远端将被剪去。血管吻合可用连续缝合，先用双头针在胸廓内动脉切口与前降支的狭窄段远侧切口作褥式缝合，不打结。然后在一侧连续缝1/2，再在另一侧同样连续缝合1/2后，将胸廓内动脉末端剪去，最后2针暂不结扎，再用手指轻压前降支远端，排气，结扎最后2根缝线。

　　4.关闭胸部切口心脏复跳，停止体外循环，仔细止血，放置引流管后逐层缝合胸部切口。

　　[术中注意事项]

　　1.冠状动脉有时埋藏较深，常常影响其分离及显露。一般在冠状动脉表面的脂肪及肌肉有一条与静脉走向一致的浅沟，可在沟中触及硬化的动脉，并用刀轻巧地分离，就会显露出下面的动脉。有时血管表面的肌肉约有数毫米厚，使血管的定位十分困难，也可以从远端能够看到的血管开始，向近端分离，就能找出一处适合于吻合的部位。

　　2.在血管吻合毕心脏复跳后，有时发现移植的大隐静脉或胸廓内动脉扭曲或旋转;旋转180°以上会导致阻塞而造成手术失败。纠正方法是用两把无创伤钳夹住旋转血管的两端，在其中间切断，使之伸直后吻合，吻合前可将血管断端在相对的一侧分别切开一些，以扩大吻合口。然后将两断端缝合。吻合后血管会稍短些，但重要的是保证了血管通畅。

　　3.若发现移植的血管太长时，可以用上述方法切去过长的部位，断端重新吻合。如血管太短，则须切断后在两个断端之间接一小段血管进行吻合，也增加长度。

　　4.必须作胸廓内动脉吻合而该血管又不够长时，可将其近端也切断，作游离移植。

　　5.体外循环结束，血压已经稳定之后，应以电磁流量计检查移植血管的通畅情况和血流量。

　　若移植血管内无血流通过，必须检查两端吻合口。先用手指挤空移植血管内的血液，根据静脉充盈速度，判断主动脉吻合口是否通畅。若无问题，则可用无创伤钳夹住静脉，然后在冠状动脉吻合口的近旁，将静脉切一小横口，如无充分回流，可插入一小探针探测冠状动脉吻合口是否通畅。

　　[术后处理]

　　手术结束后，病人生命体征稳定，无心律紊乱，检查血钾并对低钾作了纠正，动脉血气分析显示通气及氧合功能均良好时，才可送病人回监护室。在监护室继续作心电、血压、左房压、中心静脉压、体温、纵隔引流及尿量等监测。